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血脂10問——寫給5·18血管健康日

發(fā)布時間：2022-06-07 10:12

什么是血脂？——血脂是血液中膽固醇、甘油三酯（TG）和類脂的總稱。在多數(shù)醫(yī)院所提供的化驗單中，血脂檢驗項目主要包括膽固醇和TG兩組參數(shù)?？偰懝檀迹═C）又被分為高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。其中LDL-C與冠心病、卒中等動脈粥樣硬化型心血管疾?。ˋSCVD）關(guān)系最密切，建議各醫(yī)療機構(gòu)檢驗血脂時一定要包括此指標。

血脂異常有什么危害？——無論是膽固醇還是TG，都是健康人體內(nèi)所存在的成分，對于維持正常生命活動必不可少。但如果TC、LDL-C、TG過高或HDL-C過低，可對人體健康產(chǎn)生不利影響，被稱為血脂異常。上述各項參數(shù)中，最需重視的是LDL-C，該指標越高，發(fā)生ASCVD的危險越大。此外，TG嚴重增高（≥5.6 mmol/L）時會增加急性胰腺炎的風(fēng)險，后者也是一種很嚴重的疾病。

為什么將LDL-C作為主要的干預(yù)靶點？——不同類型的脂蛋白在動脈粥樣斑塊形成過程中所起作用不同。其中低密度脂蛋白負責(zé)把膽固醇由肝臟運輸?shù)桨邏K內(nèi)，而高密度脂蛋白的作用相反，負責(zé)把斑塊內(nèi)的膽固醇運輸出來（膽固醇逆轉(zhuǎn)運）。因而LDL-C又被稱作“壞膽固醇”，HDL-C被稱作“好膽固醇”。LDL-C越高越容易形成斑塊；HDL-C較低則可增加斑塊的風(fēng)險。前文提到LDL-C是血脂參數(shù)中最重要的指標，正是這個緣故。降低LDL-C水平是防治ASCVD最重要的策略之一，該指標被視為干預(yù)血脂異常的主要靶點。

哪些人需要檢查血脂？——以下人員需每年檢查血脂：（1）已罹患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化疾病的患者；（2）高血壓患者、糖尿病患者、肥胖者、吸煙者；（3）有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、卒中或其他動脈粥樣硬化性疾病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者，家族中有高脂血癥者；（4）有黃色瘤或黃疣的人；（5）45歲以上的男性和絕經(jīng)后的女性；（6）頭暈、頭痛、失眠、胸悶氣短、記憶力下降、注意力不集中、健忘、體形偏胖、四肢沉重或肢體麻木等人；（7）其他健康成年人最好每年檢驗一次，至少每隔3～5年檢查一次血脂。

如何對待血脂化驗單中的正常值？——多數(shù)醫(yī)院的化驗單均會注明各項血脂指標的參考值范圍，其實所謂的參考值并無太大臨床意義。一些朋友以為只要各項血脂參數(shù)都在參考值范圍內(nèi)就是健康的，這是錯誤概念。所謂的正常值是相對的。如前所述，膽固醇是形成動脈斑塊的原料。膽固醇（特別是LDL-C）越高，就越容易形成斑塊。但不同人的相對安全的膽固醇水平不同。如果某人較年輕、不吸煙、不肥胖、父母沒有心血管病、沒有高血壓和糖尿病，其LDL-C只要不超過4.1 mmol/L即可；若患者已經(jīng)發(fā)生冠心病，并且合并糖尿病，其LDL-C超過1.8 mmol/L就應(yīng)該治療了。因此不應(yīng)認為血脂化驗單上各項指標均在參考值范圍內(nèi)就不需治療。因為是否需降脂治療要考慮很多因素，患者不要自行決定用藥與否，需聽從醫(yī)生建議。

如何進行生活方式干預(yù)？——應(yīng)對患者常規(guī)進行心血管危險分層，評估ASCVD風(fēng)險并進行生活方式治療指導(dǎo)。若經(jīng)生活方式干預(yù)后患者膽固醇水平不能達到目標值以下，或患者不能堅持有效生活方式干預(yù)，應(yīng)啟動降膽固醇藥物治療。生活方式治療應(yīng)包括以下內(nèi)容：（1）控制飲食中膽固醇的攝入。飲食中膽固醇攝入量<200 mg/d，飽和脂肪酸攝入量不超過總熱量的10%，反式脂肪酸不超過總熱量的1%。增加蔬菜、水果、粗纖維食物、富含n-3脂肪酸的魚類的攝入。食鹽攝入量控制在<6 g/d。限制飲酒（酒精攝入量男性<25 g/d，女性<15 g/d）；（2）增加體力運動。每日堅持30~60min的中等強度有氧運動，每周至少5 d。需要減重者還應(yīng)繼續(xù)增加每周運動時間；（3）維持理想體重。通過控制飲食總熱量攝入以及增加運動量，將體質(zhì)量指數(shù)維持在<25 kg/m2。超重/肥胖者減重的初步目標為體重較基線降低5%~10%；（4）控制其他危險因素。對于吸煙的患者，戒煙有助于降低心血管危險水平。一些輕度或低危的血脂異常患者，經(jīng)有效生活方式干預(yù)可將其血脂參數(shù)控制在理想范圍。即便必須應(yīng)用藥物治療者，積極有效的治療性生活方式改善也有助于減少用藥劑量。同時，強化生活方式干預(yù)不僅有助于降低膽固醇水平，還可對血壓、血糖以及整體心血管健康狀況產(chǎn)生有益的影響，有效降低ASCVD的發(fā)病風(fēng)險。改善生活方式應(yīng)作為血脂異常管理以及預(yù)防ASCVD的基本策略。

為什么說他汀是最重要的降膽固醇藥物？——目前我國臨床常用的調(diào)脂藥物主要包括他汀類、貝特類、煙酸類以及膽固醇吸收抑制劑。我國研發(fā)的以洛伐他汀為主要活性成分的血脂康的臨床應(yīng)用亦很廣泛。在上述各類藥物中，他汀類藥物具有最充分的隨機化臨床研究證據(jù)，是可以顯著改善患者預(yù)后的調(diào)脂藥物。貝特類與煙酸類藥物一直廣泛應(yīng)用于臨床。這兩類藥物不僅能顯著降低TG、升高HDL-C水平，還可中等程度的降低LDL-C水平。然而近年來先后結(jié)束的數(shù)項隨機化臨床研究發(fā)現(xiàn)，貝特類與煙酸類藥物雖可對血脂譜產(chǎn)生有益影響，卻未能顯著減少受試者主要心血管終點事件與全因死亡率。因此，不推薦首選這兩類藥物用于血脂異常藥物干預(yù)，除非患者TG嚴重升高或患者不能耐受他汀治療。當(dāng)患者經(jīng)過強化生活方式干預(yù)以及他汀類藥物充分治療后TG仍不達標時（>2.3 mmol/L），可考慮在他汀治療基礎(chǔ)上加用非諾貝特或煙酸緩釋劑。

患者不能耐受他汀治療時怎么辦？——臨床上，少數(shù)患者可能不能耐受常規(guī)劑量的他汀治療，此時可考慮以下措施：（1）更換另一種他汀；（2）減少他汀劑量或改為隔日一次用藥；（3）換用其他種類替代藥物（如依折麥布）；（4）單獨或聯(lián)合使用貝特類或煙酸緩釋劑；（5）進一步強化生活方式治療。若患者需使用但不能耐受大劑量他汀治療，可用中小劑量他汀聯(lián)合依折麥布。

血脂異常需要長期治療嗎？——堅持非藥物治療是糾正血脂異常的重要措施。即使開始用藥治療后仍應(yīng)繼續(xù)進行飲食控制和積極運動，不能因為藥物治療就放松生活方式干預(yù)。多數(shù)患者、特別是已經(jīng)發(fā)生ASCVD和（或）糖尿病者均需要長期用藥。不能因為一段時間治療后膽固醇降低到了目標值以下就自行停藥或減小用藥劑量，否則會明顯增加發(fā)生心肌梗死或卒中等ASCVD的風(fēng)險。

治療過程中需經(jīng)常復(fù)查血脂指標嗎？——生活方式干預(yù)后3～6個月，應(yīng)復(fù)查血脂水平，若LDL-C等血脂參數(shù)達標則即繼續(xù)治療，但仍須每6個月至1年復(fù)查1次。如LDL-C持續(xù)達到目標值以下，每年復(fù)查1次即可。藥物治療開始后4～8周復(fù)查血脂及肝功能與CK。若無特殊情況，逐步改為每6~12個月復(fù)查1次。如開始治療3~6個月復(fù)查LDL-C仍未達到目標值，則調(diào)整劑量或藥物種類，或聯(lián)合藥物治療，再經(jīng)4~8周后復(fù)查。達到目標值后延長為每6~12個月復(fù)查1次。

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